Indmeldelsesblanket

Navn:______________________________________________________

Fødselsdag:_______________

Adresse:___________________________________________________

__________________________________________________________

Postnr.:____________   By:___________________________________

Telefon:____________   Mobil:___________ E-mail:________________

Hest:_____________________

Medlemskab:          Aktiv:______     Støttemedlem:_______

Vi gør opmærksom på, at betaling skal foregå via PBS.

Opsigelse skal være skriftlig og med 1 mdr. varsel til den 1. i en måned (gælder for boks og undervisning).

(eks. hvis du siger op 20-2-2011, skal du betale for februar og marts)

Fototilladelse til offentliggørelse af fotos i Ugeblade og på hjemmesiden:

Ja:______           Nej:______

Ulykkesforsikret hos: ___________________________

                                                  (forsikringens navn)

Dato:________________

Underskrift:___________________________

Forældre:_____________________________

(hvis du er under 18)